深静脉置管患者的“红黄绿灯”模式，你知道吗

血液透析是慢性肾功能衰竭患者的主要治疗方法之一, 血液透析是将患者血液引出, 通过建立体外循环完成治疗,技术含量要求高, 风险较大,透析过程中并发症多, 透析器及管路凝血就是血液透析中常见并发症之一, 它不但会影响透析效果, 还会导致患者血液丢失, 加重患者贫血, 增加患者恐慌度, 而透析器及管路的丢弃不仅浪费资源还会增加患者经济负担及护士工作量（1）。我们必须有着高度责任心,加强理论学习,提高自身素质,在业务上精益求精。加强细节护理,熟悉患者病情,密切观察患者透析情况,及时发现凝血的早期迹象并及时处理,避免血液透析体外循环凝血发生。

案例介绍

患者老年女性，因慢性肾功能衰竭，于4月穿刺长期右颈内静脉置管进行常规血液透析。透析2年内长期置管间断出现血流量不足，给予患者家属导管日常维护宣教（半月一小溶，一月一大溶），患者及家属依从性差，未严格执行。今日于13:30入透析室，置管处理时动、静脉端侧均可抽出肝素封管液，但动脉端欠通畅，连接管路进行透析，最高血流量至170ml/min，透析至13点55分时，静脉压突然增高至200mmHg，给予生理盐水200ml冲管，见动静脉壶内无凝血块、透析器发黑，14:00遵医嘱给予导管溶栓，将管路与导管分离后密闭循环，14:20机器高静脉压报警（静脉压升高至400mmhg）,通知护士长及医师，分离血路后见静脉端管路有大量凝血块、透析器Ⅲ度凝血，遵医嘱丢弃透析器和透析管路。取用新的透析器和管路预充，溶栓成功后继续血液透析滤治疗，共透析4小时，过程平稳，透后测血压136/74 mmhg，患者及家属无异议，休息后由家属陪同返家。

原因分析

1.上机前导管功能评估不到位：患者上机前抽吸动静脉端欠通畅，责任护士未给予处理，直接连接管路进行透析，因血流量欠佳，透析过程中最高血流量达170ml/min，机器反复低静脉压报警，血液管路反复抽吸，加重了血细胞、血小板的挤压和破坏。同时空气吸入血液回路中，增加气、液接触，加重凝血（2）。

2.管路密闭循环处理不当：由于导管血流量欠佳，遵医嘱进行溶栓，溶栓前，应将管路内的血液用生理盐水回输到体内，同时关闭置换液泵。因责任护士未将血液回输体内，并且未关闭置换液泵，导致管道中剩余的血液一直在进行血液置换，血液中的小分子被置换出，中大分子留在血液中，血液成分发生改变增加了凝血的风险。

3.抗凝剂用量不足：因前段时间患者痔疮出血，医师将低分子下调至3500u，出血停止后，医师未及时调整低分子肝素量，增加了凝血风险。

4.导管日常维护宣教不到位：护士宣教力度不够，此患者日常维护执行不到位，导管出现问题时现时解决。护士应严格遵守首透负责制，对分管的病人做好宣教，深静脉置管患者应严格执行半月一小溶，一月一大溶的导管维护策略。

5.新护士培训模式不严谨：护士未能正确评估导管功能，盲目上机，遵医嘱溶栓时，未能正确处理密闭循环管路，增加了凝血风险。新入科护士如发现不能处理的问题，应及时向高年资护士请教，切勿盲目操作，引发意外事件。同时科室应做好新入科护士的培训，对于特殊治疗应加强培训及警示教育。

6.特殊治疗模式应急预案缺失：科室未制定透析中导管溶栓应急预案，发生此类事件时，护士的应急能力和处置能力差，增加了凝血风险。

经验分享

1.透析患者上机前必须确保血管通路性能良好。血管通路是维持性透析患者的生命线，功能良好的血管通路是充分透析的保障，关系着患者的透析质量和生活质量。长期留置导管患者应确保6秒内抽吸至少20ml血液才可上机，如抽吸不畅，判断原因，可采用调整体位、溶栓等治疗。如血流量欠佳，禁止上机，以免加重凝血风险。

2.血液透析滤过治疗模式下，如需密闭循环管路，应关闭超滤键和置换液泵，并将管路中的血液回输到体内，减少凝血的风险。同时制定了透析中导管溶栓应急预案，全员学习，认真演练，带教老师和护士长加强督导，增强护士的应急能力和处置能力。我们不定时的抽查专科并发症的应急预案，提高知晓率，通过制定规范的件体系,领导的施压,定期的考核,把应急预案分给每个人员负责,每人负责几项,培训、抽查,让每个人都参与到应急预案的管理中，做好应急预案的环节管理。提高我们的护理质量（3）。

文章来源：《国际护理学杂志》 网址: http://www.gjhlxzz.cn/zonghexinwen/2020/0808/387.html