25例护理差错不良事件原因分析及对策

作者:未知

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)06-0101-01

【摘要】:目的 通过对护理不安全事件进行资料收集、原因分析，并采取整改措施，以减少不安全事件发生，促进患者安全管理的目标。方法 收集2010年1月至2011年12月期间上报的59例不良事件进行分类，其中25例为护理差错不良事件，34例为意外事件，针对护理差错发生的原因进行分析，并采取有效的整改措施。结果 上报护理不安全事件中护理差错发生率最高，其中静脉给药错误发生率最高。结论 为杜绝或减少护理差错不良事件的发生，进一步提升护理服务内涵，确保患者安全，应不断完善护理管理制度、强化护理人员及患者的安全意识、改善护理人力资源紧缺的状况、加强对护理人员的在职教育及岗前培训、各级医疗职能部门落实抗生素使用规范，从源头上减少潜在的医疗风险。

【关键词】:护理差错 不良事件 原因 对策

不安全事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能、甚至死亡。根据WHO数据显示，住院患者中有3.7~16.6%曾经发生过医疗护理不良事件[1]，不良事件严重威胁着患者的安全。在近几年卫生部开展的“医疗管理年、医疗质量万里行”活动中，将医疗安全提到了重要位置，提出了确保患者安全的十大目标，其中提到了鼓励上报不良事件制度的建立。

目前国内尚无统一的护理不良事件界定、上报系统，各院自订制度执行。我院于2008年1月起实行护理不安全事件管理制度，并不断地完善。将不安全事件分为护理差错和意外事件。护理差错是指违反操作规程或护理常规，造成的护理工作失误。根据是否给患者带来痛苦或延长治疗时间，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类差错。意外事件是指非因当事人故意、过失、行为不当或不做所导致不可预见的事故或不幸，通常有不安全的后果。 现将我院2010年1月1日到2011年12月31日期间上报的25例护理差错不良事件回顾分析如下。

1方法与对象

收集2010年1月1日~2011年12月31日，全院上报的不良事件共59例，经护理安全质控网络中心讨论，对护理不良事件进行分析定性，从对病人有无伤害及护理人员是否有责任，依次分为护理差错(Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类)、护理意外事件(跌倒、坠床、导管滑脱、烫伤、其他)。

2结果

在上报的护理不良事件中，定为护理差错共25起，占42.4%，列第一，跌倒20起，占33.8%，列第二，其他及坠床、导管滑脱、烫伤等占比例较少。

3原因分析

3.1 护理查对制度落实欠缺。在发生的静脉用药错误差错中，大多是由于没严格执行查对制度造成的。一是转抄医嘱环节错误，抄错床号、姓名没能核对出，。二是加药环节错误，药物名称近似致错、剂量错误。三是用药环节错误，相邻床位易输液液体、用错药，手抄医嘱字迹潦草床号不清、床头卡放床尾、字体较小核对困难，核对流于形式、实物(输液袋与床头卡)不符。

3.2 低年制护士发生差错较多。低所制护士各种应对能力相对欠缺，当受到环境干扰时容易分心，对特殊药物相关知识缺乏，语言沟通能力欠缺，风险评估不足等，对各类事件处理能力差，易导致差错的发生。

3.3 护士人力不足。由于护士的工作待遇及地位等因素，造成护士流失、病假，目前与卫生部要求的护士与实际床护比还有距离，特别是在上午治疗集中时段、中午时段、中夜班时段，护士人力显得相对不足，有时铃声不断，护士为了加快工作，往往同时手拿二个以上的补液操作，这样就给差错的造成埋下了隐患。

3.4 输液治疗多，护士忙于奔波输液治疗。由于多种因素致目前的医疗环境，病人认为不输液疾病恢复慢、利益驱使下抗生素、辅助药物滥用，造成了住院病人几乎是拨掉补液可出院，门急诊输液量居高不退，护士忙于应付输液治疗工作，长期的机械性操作，造成了思想麻痹。

3.5 护士法侓意识淡薄。查对制度落实欠缺，主要是由于法律意识薄弱造成，当遇到问题时不请示，主观臆断，或查对流于形式，导致差错发生。

3.6 信息化系统不完善。目前输液医嘱手工抄写还存在一定比例，如果护士抄写速度较快时，字迹易不清，如核对不仔细，易造成差错的发生。床头卡手工写，字体较小核对困难等。

4对策

4.1 完善护理不安全管理制度。建立“鼓励上报”机制，凡发生或发现有关病人的护理不安全事件，相关人员均有责任上报。对事件的处理应从护理运作系统方面查找原因、改进流程，而不应以单纯惩罚个人为主要手段;对上报者采取保密措施，对非当事人的上报者给予一定的奖励;对隐瞒不报的当事者或护士长采取一定的处罚措施，对非当事者而知情不报者进行批评教育等措施。

文章来源：《国际护理学杂志》 网址: http://www.gjhlxzz.cn/zonghexinwen/2020/0713/369.html