作者:奶爸当家 来源:医脉通 重度急性呼吸窘迫综合症(ARDS)患者，在保护性机械通气治疗效果欠佳时，俯卧位通气成为一种治疗选择。俯卧位通气是指在实施机械通气时，把病人置于俯卧式体位[1]。俯卧位通气通过增加功能残气量，改善通气/血流比值(V/Q)，减少分流(Qs/Qt)，改善膈 肌运动及促进分泌物排出等机制改善ARDS患者氧合。俯卧位通气能够在一定程度上改善患者的氧合，但也有其并发症。俯卧位通气在重度ARDS患者应用时，要时刻关注其相关并发症。 俯卧位通气的原理 ①俯卧位时肺组织从腹侧到背侧区域的压力梯度降低，跨肺压的分布更为均匀，通气更为均匀; ②俯卧位通气时背侧肺组织原先呈重力依赖的区域通气改善，与背侧一直较高的血流相适应，可改善通气血流比失调。 ③俯卧位通气时能减少腹部脏器向头侧的移位对肺组织的压迫作用，同时也减少了心脏对左下肺的压迫作用，从而减少肺泡的塌陷与过度膨胀。 俯卧位通气的优点 其优点是显而易见的，有利于淋巴回流[2]，可以防止肺水肿，改善ARDS肺水肿和肺不张的“不均一”分布，有助于肺复张，更好地实现肺保护。同时能够降低自主呼吸频率和呼吸功[3]。对于重度ARDS而言，俯卧位通气是一个可行、相对经济的治疗方式，已经成为重度ARDS的重要救治策略。有研究认为进展中的肺不张和ARDS对于肥胖的患者更为危险，研究显示肥胖的患者对于俯卧位通气更有反应，肥胖伴有ARDS的患者或许是获益最多的一个群体[4]。 俯卧位通气的并发症 任何治疗方式都不是完美的，俯卧位通气给ARDS的治疗带来了希望的同时也带来了 很多并发症。治疗过程中存在着矛盾:俯卧位通气时间越长，治疗效果越好，但并发症的发生率也越高。近期研究显示俯卧位通气会带来血流动力学紊乱、导管移位、压疮风险增加、神经损伤等并发症。因此，要平衡治疗效果和并发症的关系，选择合适的治疗时间。俯卧位相应的护理器具也迫切需要研究，以减少该治疗的并发症。 1.血流动力学紊乱 重度ARDS患者多存在血流动力学紊乱，且俯卧位是一种特殊的体位，必须注意治疗过程中对血流动力学的影响。俯卧位通气时会出现血压不稳定、短暂的血氧饱和度下降、心律失常、心脏停搏等[5]。 血流动力学紊乱的预防方法:在俯卧位通气治疗时，应持续进行动脉血压监测、心电监 护、氧饱和度监测，及时调整呼吸机参数及血管活性药物的剂量，部分患者可考虑预防性应用抗心律失常药物。对于血流动力学不稳定的患者应密切监测，缩短俯卧位通气治疗的时间，发现异常应立即终止俯卧位通气;若ARDS患者存在明显血流动力学不稳定，应避免进行俯卧位通气[6]。同时应注意支撑物放置不当致静脉受压而引起血流动力学紊乱。 2.导管移位/脱出 重度ARDS患者常合并其他器官功能障碍，需要多种脏器支持方式，留置的管道繁多。由于俯卧位的特殊体位，这些管道不易护理和观察。可能会出现气管插管梗阻、移位及脱落、中心静脉导管移位/脱落、胸腔引流管和腹腔引流管的意外脱失、尿管和鼻胃管的移位等。尤其气道和静脉通道是两条生命线，若出现管道的移位或脱落而又没被发现，所带来的后果是难以预料的。 导管移位/脱出的预防方法:首先在置管时就确保导管固定牢靠，其次每日检查导管是否牢固，对躁动患者予以适当的约束和镇静，镇静能明显减少意外拔管。若不慎出现导管的移位或脱出，应紧急将导管回位或重新置管。 3.压疮 俯卧位通气会增加压疮的发生率，较容易发生在前额、下颌、膝部、肩部，还有一些其他部位，如乳房、耳及髂嵴等，甚至嘴唇也会发生压疮[7]。 压疮的预防方法:俯卧位通气治疗时要积极预防压疮，制订翻身计划，帮助患者进行最大程度的身体移动。注意保护骨隆突及支撑区，可以选择合适的压力缓冲器具，使用棉垫等将易发生压疮的部位和支撑区隔开，尽量加大支撑面，减少对身体局部的压强。注意处理潮湿、营养、摩擦力等方面存在的问题:如保持床单整洁、干燥，减少对局部的摩擦。加强对皮肤的护理，密切监测皮肤的变化，保持皮肤清洁，避免皮肤过度干燥。增加营养，积极纠正低蛋白水肿，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。意识障碍者合理鼻饲营养液或行肠外营养，注意补充维生素和锌。 4.其他并发症 俯卧位通气治疗还可能会带来其他一些不容忽视的问题或并发症，如视神经/周围神经损伤、面部水肿、管饲风险、患者耐受性等。俯卧位通气时应该注意患者体位的摆放，避免直接压到眼球及易损伤的周围神经[8]。俯卧位通气增加了管饲不耐受的危险性，俯卧位通气时肠内营养的安全性曾受到质疑，但最新的研究证实俯卧位通气时肠内营养是相对安全的[9]。长时间俯卧位患者难以耐受，需要增强镇静作用，但强镇静的同时也会带来相关的并发症[10]。有一点需要注意的是，肥胖患者虽然对俯卧位通气有更好的治疗反应，但其发生面部压疮、水肿及血流动力学不稳定的并发症几率也更大。 参考文献 [1] 红波,周爱萍.ARDS患者俯卧位通气的护理[J].国际护理学杂志,2013,32(9):1979- 1980. [2] Samanta S, Wig J, et al. How safe is the prone position in acute respiratory distress syndrome at late pregnancy[J]. Am J Emerg Med, 2014, 32(6): 687.e1-3. [3] Feltracco P, Serra E, Barbieri S, et al. Noninvasive high-frequency percussive ventilation in the prone position after lung transplantation[J]. Transplant Proc，2012，44 (7): 2016-2021. [4] De Jong A, Molinari N, Sebbane M, et al. Feasibility and effectiveness of prone position in morbidly obese patients with ARDS:a case-control clinical study[J]. Chest, 2013, 143(6): 1554-1561. [5] Benson AB, Albert RK. Prone Positioning for Acute Respiratory Distress Syndrome[J]. Clin Chest Med,2014,35(4): 743-752. [6] Guerin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2013,368 (23):2159-2168. [7] Alsiddiky A. Lip necrosis as a complication of a prone position in scoliosis surgery[J]. Sultan Qaboos Univ Med J, 2011,11 (2): 273-275. [8] Kamel I, Barnette R. Positioning patients for spine surgery: Avoiding uncommon position-related complications[J]. World J Orthop, 2014, 5(4): 425-443. [9] De la Fuente IS, de la Fuente JS, Quintana EMD, et al. Enteral Nutrition in Patients Receiving Mechanical Ventilation in a Prone Position[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2014. [10] Gattinoni L, Taccone P, Carlesso E, et al. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Rationale, indications, and limits[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2013, 188(11): 1286-1293. (本网站所有的内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，欢迎转载，但请务必注明出处，否则将追究法律责任。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。) |